Wie werden die Symptome von Thalassämie behandelt?
Thalassämie ist eine Erkrankung des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin. Dieses befindet sich in den roten Blutkörperchen und sorgt unter anderem dafür, dass Sauerstoff gebunden und so aus der Lunge in den Körper transportiert wird. Normalerweise ist das Hämoglobin aus vier Eiweißketten aufgebaut, von denen je zwei identisch sind: die alpha- und die beta-Ketten. Bei einer Thalassämie wird eine dieser Ketten durch eine Veränderung des Erbguts, einen Gen-Defekt, nicht ausreichend oder gar nicht ausgebildet.
Je nachdem, ob die alpha- oder beta-Ketten betroffen sind, spricht man von Alpha- oder Beta-Thalassämie. Bei den schwereren Formen sind Bluttransfusionen notwendig, da zu wenig Hämoglobin gebildet wird und dieses durch die fehlenden Eiweißketten noch schlechter funktioniert. Dadurch kommt es zu einer Blutarmut (Anämie). In dem verlinkten Beitrag kannst Du weitere allgemeine Informationen über die Thalassämie nachlesen.
Regelmäßige Bluttransfusionen
Um das Problem des fehlenden und schlecht funktionierenden Hämoglobins auszugleichen, bekommst Du mit einer transfusionsabhängigen Form der Beta-Thalassämie Bluttransfusionen. So wird gesundes Hämoglobin von außen zugeführt, das dann den Sauerstofftransport im Blut übernehmen kann. Die Bluttransfusionen sind in der Regel alle 3 bis 4 Wochen nötig – dann ist nicht mehr genug Hämoglobin vorhanden. Die regelmäßige Behandlung einer Thalassämie mit Transfusionen beginnt, wenn der Hämoglobingehalt (Hb-Wert) im Blut wiederholt auf unter 8 Gramm pro Deziliter (kurz: g/dl) sinkt.
Der Effekt der Bluttransfusionen wird anhand des Hb-Werts gemessen. Vor einer Transfusion sollte der Hb-Wert mindestens bei 9,5-10 g/dl liegen. Der Zielwert, der nach der Transfusion erreicht werden soll, liegt bei 13-15,4 g/dl. Der untere Grenzwert bei Menschen mit Thalassämie ist damit höher als bei anderen Patient:innen, die Bluttransfusionen bekommen. Hier erfolgen Transfusionen erst ab einem Grenzwert unter 8 oder gar unter 7 g/dl. Da transfusionsabhängige Thalassämien in Deutschland mit geschätzten 600 Fällen sehr selten sind, kann es hier zu Verwechslungen der Leitlinien kommen.
Neben dem Hb-Wert spielt aber auch das persönliche Wohlbefinden eine wichtige Rolle. Es ist möglich, häufigere Transfusionen zu bekommen. Wenn Du transfusionsabhängig bist, hättest Du dann einerseits zwar mehr Arzttermine, andererseits findest Du es vielleicht angenehmer, wenn Dein Hb-Wert weniger schwankt. Denn niedrige Hb-Werte führen zu Symptomen einer Blutarmut. Dazu gehören unter anderem Kopfschmerzen, Schwindel, Kraftlosigkeit, Blässe, verminderte Leistungsfähigkeit und erhöhter Schlafbedarf.
Sprich mit Deinem Behandlungsteam darüber, was Dir persönlich wichtig ist.
(Eisen-)Chelattherapie
Wenn Du regelmäßig Bluttransfusionen bekommst, kann es in Deinem Körper zu einer Eisenüberladung kommen. Das bedeutet, dass Du zu viel Eisen im Körper hast. Zum Vergleich: aus dem Essen werden täglich etwa 1-2 Milligramm Eisen aufgenommen. Bei einer Bluttransfusion eines Erwachsenen werden bis zu 600 Milligramm Eisen aufgenommen. Der Körper kann aber nur eine gewisse Menge an Eisen ausscheiden, meist über abgelöste Zellen des Darms oder der Haut. Das überschüssige Eisen lagert sich in den Organen ab und kann ihnen schaden. Die Chelattherapie soll eine Eisenüberladung durch Transfusionen vorbeugen und behandeln. Bei dieser Behandlung werden die Medikamente entweder unter die Haut gespritzt oder in Tablettenform eingenommen. Sie helfen, das überschüssige Eisen zu binden und aus dem Körper zu entfernen. Sie können aber auch unangenehme Nebenwirkungen verursachen. Sprich mit Deinem Behandlungsteam darüber, welche Therapie für Dich am geeignetsten ist.
Welche Folgen hat eine Eisenüberladung?
Eine langfristige und unzureichend behandelte Eisenüberladung von Organen, wie z.B. Herz oder Leber, führt zu schweren, teils tödlichen Komplikationen. Dazu gehören:
Herzmuskelschwäche & Herzrhythmusstörungen (Kardiomyopathie)
Störungen der Leberfunktion
Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
Kleinwuchs
Verzögerte Pubertätsentwicklung
Schilddrüsenunterfunktion
Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels
Vor allem die Eisenüberladung des Herzens kann lebensbedrohliche Folgen haben. Allerdings kann sie mit einer intensivierten Chelattherapie rückgängig gemacht werden.
Um eine Eisenüberladung und Komplikationen bestmöglich zu verhindern, ist es wichtig, die Therapie mit Eisenchelatoren wie von den eigenen Ärzt:innen empfohlen zu befolgen.
Kann die Blutbildung verbessert werden?
Bei einer Thalassämie wird der Körper nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt, weil weniger und kleinere rote Blutkörperchen gebildet werden als notwendig. Das passiert, obwohl das Knochenmark, wo die Blutbildung stattfindet, sehr aktiv versucht, dagegen zu steuern. Es produziert sehr viele unreife Vorstufen der roten Blutkörperchen. Diese können aber bei schwerer Thalassämie nicht zu funktionsfähigen roten Blutkörperchen ausreifen und gehen zugrunde. Das nennt man ineffektive Blutbildung. Die medikamentöse Behandlung mit dem Wirkstoff Luspatercept zielt darauf ab, dieser Ursache entgegenzuwirken. Das Medikament kann die Reifung der roten Blutkörperchen fördern und damit die ineffektive Blutbildung verbessern. Es ist bislang für Erwachsene mit Beta-Thalassämie in der intermedia- und in der major-Form zugelassen.
Wenn Du regelmäßige Bluttransfusionen benötigst, dann kann das Medikament den Transfusionsbedarf verringern. Das Medikament kann für Dich aber auch in Frage kommen, wenn Du bei einer intermedia-Form der Thalassämie keine regelmäßigen Bluttransfusionen benötigst. Das Ziel der Behandlung ist es dann, den Hämoglobingehalt und damit den Sauerstofftransport im Blut zu erhöhen.
Bei der Behandlung mit Luspatercept wird das Medikament alle drei Wochen unter die Haut (= subkutan) gespritzt. Wie hoch der Wirkstoff dosiert wird, hängt von verschiedenen Faktoren ab, so zum Beispiel von dem Hämoglobingehalt Deines Blutes. Unter der Behandlung wirst Du regelmäßig untersucht und Deine Blutwerte werden bestimmt. Bei Bedarf kann dann die Dosis angepasst werden. Wenn sich Deine Werte zum Beispiel nicht verbessern, ist es möglich, die Dosis schrittweise zu erhöhen. Es kann aber auch sein, dass die Dosis reduziert oder die Behandlung pausiert wird, etwa wenn Dein Hämoglobinwert zu stark ansteigt.
Die Behandlung mit Luspatercept kann also Dein Blutbild verbessern. Nicht selten führt sie aber auch zu Nebenwirkungen, wie etwa Kopf-, Knochen- und Rückenschmerzen. Auch schwerwiegendere Nebenwirkungen sind möglich, wie zum Beispiel der Verschluss eines Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel. Sie treten aber seltener auf. Vor der Behandlung mit Luspatercept wird Deine Ärztin oder Dein Arzt den Nutzen und die Nebenwirkungen der Therapie mit Dir besprechen.
Kann Thalassämie geheilt werden?
Neben der symptomatischen Therapie gibt es auch kurative Behandlungsansätze, die darauf abzielen, die Erkrankung zu heilen. Das sind die Stammzelltransplantation und perspektivisch auch die Gentherapie.
Stammzelltransplantation
In einigen Fällen kann eine Stammzelltransplantation die Thalassämie heilen. Ziel der Stammzelltransplantation ist, dass aus den übertragenen gesunden Stammzellen rote Blutkörperchen mit entsprechend gesundem Hämoglobin gebildet werden. Diese Behandlung ist jedoch mit Risiken wie Infektionen, Blutungen und Abstoßungsreaktionen verbunden. Ob eine Stammzelltransplantation empfohlen und möglich ist, hängt unter anderem vom Alter und dem klinischen Zustand ab. Die Stammzelltransplantation hat keine Auswirkungen auf die gesundheitlichen Folgen durch die Eisenüberladung. Deshalb soll die Transplantation idealerweise im Kindesalter erfolgen, wenn die Folgen durch eine Eisenüberladung noch geringer sind. Das funktioniert bei Kindern in etwa 90 % der Fälle einer Transplantation. Das größere Problem ist aber, einen passenden Spender zu finden. Denn selbst bei Geschwistern passen die Gewebemerkmale in nur 3 von 10 Fällen zueinander.
Gentherapie bei Thalassämie: kann man Thalassämie heilen?
Die Gentherapie ist eine neue Methode zur Behandlung der Thalassämie, die derzeit noch in der Entwicklung ist. Ziel ist es, die Krankheitsursache, also das Fehlen von alpha- oder beta-Ketten, zu korrigieren. So sollen die Anämie und die weiteren Folgen der Thalassämie verhindert werden. In den letzten Jahren gab es erhebliche Fortschritte auf diesem Gebiet. Aktuell gibt es zwei verschiedene Ansätze der Gentherapie. Bei der additiven Variante wird ein zusätzliches Gen in die Stammzellen eingeschleust. Bei der Gen-Editierung werden dagegen genetische Informationen in der Zelle gezielt verändert. Es gibt zwei Möglichkeiten, wie die Gentherapie bei Thalassämie helfen kann. Entweder wird der Fehler im Gen repariert, der die Thalassämie verursacht. Oder es wird ein Mechanismus im Körper aktiviert, der den Fehler ausgleicht, indem eine alternative, gesunde Hämoglobinart gebildet wird.
Additive Gentherapie
Mithilfe eines Transportmittels, in diesem Fall den Lenti-Viren, wird ein gesundes beta-Globin-Gen in die Blutstammzellen integriert. Danach kann der Körper normales Hämoglobin herstellen, dem keine Eiweißkette fehlt.
Studien hierzu waren positiv und 2019 wurde ein entsprechendes Medikament in Deutschland zugelassen. Bei einer Mehrzahl der Behandelten konnte eine lange Transfusionsfreiheit erreicht werden. Vor allem aus wirtschaftlichen Gründen nahm die Herstellerfirma das Medikament 2021 allerdings erst vom deutschen, dann auch vom europäischen Markt.
Gen-Editierung
Während der Schwangerschaft enthält das Blut des ungeborenen Kindes eine besondere Form des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin), das fetale Hämoglobin. Es besteht aus einem Paar alpha-Ketten und, im Gegensatz zum normalen Hämoglobin, einem Paar gamma-Ketten. Wie das „adulte“ Hämoglobin bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen transportiert auch das fetale Hämoglobin Sauerstoff im Körper. Allerdings gibt es diesen etwas schwerfälliger ins Gewebe ab. Deshalb wird ab dem zweiten Lebenshalbjahr nach und nach kaum noch fetales Hämoglobin produziert, sondern dieses normalerweise durch das adulte Hämoglobin ersetzt. Wenn Du die schwere intermedia- oder major-Form der Beta-Thalassämie hast, ist es das einzige Hämoglobin, das in relevanter Menge produziert wird. Es reicht aber nicht aus, um den Ausfall des adulten Hämoglobins aufzufangen. Bei Menschen mit transfusionsabhängiger Thalassämie können durch Gen-Editierung die Blutstammzellen so verändert werden, dass sie weiterhin gamma-Globin produzieren. Das kann auf zwei Wegen passieren: entweder werden modifizierende Faktoren in die Zellen oder Blutstammzellen eingebracht. Oder ein Gen, das die Bildung von fetalem Hämoglobin nach dem Neugeborenenalter hemmt, wird ausgeschaltet. Für diese Form der Gen-editierenden Therapie liegen mittlerweile umfangreiche positive Ergebnisse aus klinischen Studien vor. Diese Behandlungsmethode ist in Europa bereits zugelassen. Bis sie tatsächlich in der Praxis ankommt, wird es allerdings noch dauern. Die Gen-editierende Therapie ist organisatorisch und medizinisch aufwändig und sehr teuer. Deshalb sollen im nächsten Schritt die Voraussetzungen für die Umsetzung geschaffen werden.
Herausforderungen und Einschränkungen der kurativen Therapien
Sowohl bei der Stammzelltherapie als auch bei der Gentherapie muss das kranke, blutbildende System erst zerstört werden, damit es durch das gesunde System ersetzt werden kann. Das ist nur mit einer Chemotherapie möglich. Dabei werden die genetisch defekten Blutstammzellen zerstört und es wird Platz für die gesunden Zellen geschaffen. Bei der Stammzelltransplantation sind das die Stammzellen des Spenders, bei der Gentherapie sind es die genetisch veränderten Blutstammzellen des Betroffenen. Die genetische Veränderung wird im Labor vorgenommen.
Durch die Chemotherapie können allerdings Nebenwirkungen auftreten.
Es kann bei einzelnen Patient:innen zu einer Lebervenenverschlusskrankheit kommen.
Durch die Chemotherapie werden die Zellen im Knochenmark stark vermindert oder vollständig zerstört. Das führt meistens zu einer vorübergehenden Blutarmut (Anämie) und einem Mangel an weißen Blutkörperchen und Blutplättchen. Dadurch steigt das Risiko für Infektionen und Blutungen.
Bei der Gentherapie bei anderen Erkrankungen kam es in der Vergangenheit in einigen Fällen zur Entstehung bösartiger Bluterkrankungen (Leukämien). Die Therapie wird immer weiterentwickelt, um dieses Risiko so klein wie möglich zu halten.
Ein weiterer wichtiger Aspekt beider Ansätze, der Stammzelltransplantation und der Gentherapie bzw. Gen-editierenden Therapie ist, dass zwar die eigentliche Erkrankung Thalassämie in den meisten Fällen geheilt werden kann, Folgeerkrankungen aber nicht. Deshalb kommen beide Therapien nur für Menschen mit Thalassämie in Frage, die noch möglichst gesund und fit sind.
Welcher Arzt behandelt bei Thalassämie?
Die Behandlung der Beta-Thalassämie erfolgt meist durch ein interdisziplinäres Team, das aus verschiedenen Fachärzt:innen besteht:
Fachärzt:innen für Hämatologie und Hämatoonkologie sind auf Blutkrankheiten spezialisiert. In der sogenannten internistischen Hämatologie werden überwiegend Patient:innen mit bösartigen Blutkrankheiten betreut. Das sind solche Krankheiten, bei denen sich kranke Blutzellen ohne Behandlung unkontrollierbar ausbreiten und dem ganzen Körper schaden.
Die Beta-Thalassämie major zählt formal zu den nicht-bösartigen (nicht-malignen) Blutkrankheiten, auch wenn diese Krankheit ohne ausreichende Behandlung zu schweren Komplikationen bis hin zum Tod führen kann.
Hämatolog:innen und Hämatoonkolog:innen sind auch die Hauptansprechpersonen für Menschen mit Thalassämien. Sie überwachen die Blutwerte, planen Transfusionen und koordinieren die Chelattherapie. Weil es deutlich weniger Menschen mit Thalassämien und anderen nicht-bösartigen Blutkrankheiten gibt als mit bösartigen, haben die betreuenden Ärzt:innen damit oft deutlich weniger Erfahrung.
Kinder- und Jugendärzt:innen spielen bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Thalassämie eine wichtige Rolle. Sie koordinieren die verschiedenen Behandlungen und sorgen dafür, dass sie auf die besonderen Bedürfnisse von Kindern abgestimmt sind. Auch für die Kinder und Jugendlichen gibt es pädiatrische Hämatoonkolog:innen, die vor allem in kinder-onkologischen Zentren bei Thalassämien und ähnlichen Erkrankungen versorgen.
Weitere Fachärzt:innen für Kardiologie, Endokrinologie, Gastroenterologie und andere überwachen mögliche Komplikationen wie Probleme mit dem Herzen, den Hormonen oder mit der Leber, die durch die Thalassämie oder als Folge der Behandlung entstehen können. Sie werden jährlich oder nach Absprache mit dem Behandlungsteam besucht. Sie kümmern sich neben der Verlaufsdiagnostik auch um die Behandlung möglicher Komplikationen in ihrem jeweiligen Fachgebiet.
Je nachdem, wie Deine Erkrankung verläuft, solltest Du vielleicht noch weitere Spezialist:innen aufsuchen. Erkrankst Du zum Beispiel als Folge einer Eisenüberladung an einem Diabetes mellitus, würden Dich auch Diabetolog:innen behandeln.
Thalassämie und Narkose
Patienten mit Thalassämie müssen, abhängig von der Schwere ihrer Erkrankung, bei geplanten operativen Eingriffen besondere Vorsichtsmaßnahmen beachten. Vor einer Narkose ist vor allem bei älteren Patient:innen mit Begleiterkrankungen eine enge Absprache zwischen den Anästhesist:innen und den behandelnden Hämatolog:innen notwendig. Es ist wichtig, dafür die aktuellen Blutwerte, den Eisenstatus und den allgemeinen Gesundheitszustand der Patient:innen zu erfassen. Vor allem Schädigungen des Herzens oder der Leber, oder ein Diabetes mellitus, erfordern besondere Rücksichtnahme. Indem der Zustand vor einer Operation bestmöglich optimiert wird, können Komplikationen während und nach einer Narkose vermieden werden.
Zusammenfassung
Die Thalassämie ist eine genetisch bedingte Erkrankung des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin. Für die Behandlung der Thalassämie ist der Unterschied von transfusionsabhängiger und nicht-transfusionsunabhängiger Thalassämie entscheidend. Bei ersterer bekommen Menschen regelmäßig Bluttransfusionen, um gesundes Hämoglobin zu bekommen und ihren Hämoglobinwert (Hb-Wert) zu heben. Als Folge der Bluttransfusionen tritt eine Eisenüberladung auf, die mit einer Chelattherapie behandelt wird.
Weitgehend oder vollständig heilende Behandlungsmöglichkeiten sind die Stammzelltransplantation und perspektivisch die Gen-(editierende)therapie. Stammzelltransplantationen sind nicht immer möglich, weil es sehr schwer sein kann, einen passenden Stammzellspender zu finden. Die Gentherapie ist noch keine gängige, aber erfolgversprechende Behandlung. Der größte Nachteil dieser Behandlungen ist, dass eine Chemotherapie nötig ist. Außerdem heilen sie nicht bereits entstandene Folgeerkrankungen. Darüber hinaus sind sie mit hohen Kosten verbunden.
Dennoch gilt: auch, wenn die Thalassämie Dich und Dein Umfeld immer wieder vor Herausforderungen stellt, kann die Erkrankung dank des medizinischen Fortschritts immer besser behandelt werden – und in Zukunft vielleicht auch geheilt.
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Behandlung
Risiken & Erfahrungen von Betroffenen
Quellenangaben
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